母乳库建设是儿科发展的一个重要方向

—– 第二届欧洲母乳库国际大会一瞥

丁宗一*    刘喜红#

*北京军区总医院附属八一儿童医院   100700

#广州市妇女儿童医疗中心        510623

 

2013年11月8-9日第二届欧洲母乳库大会在土耳其首都伊斯坦布尔举行。为什么本届会议选择在伊斯坦布尔召开呢 ?大会执行主席(土耳其母乳库学会主席)介绍到,因为在土耳其母乳库有着悠久的历史。现在在土耳其有2个已经建成的母乳库,还有2个待建母乳库。母乳捐赠系统和工作网络也已经完善。根据世界卫生组织(WHO,下同)2013年统计,土耳其婴儿生后6个内母乳喂养率达42%,产后第一天母乳喂养率达73%,产后第一个小时母乳喂养率为39%。与此同时,全国婴幼儿发病率和死亡率明显下降。因此,本届大会选定在这座城市召开。本次大会还有一个口号是:“东西方交汇处:不同的文化和传统,同样的母乳库 ”。寓意伊斯坦布尔市这座横跨欧亚大陆的城市,在这里召开本届欧洲母乳库大会,又有来自中国等亚洲国家的代表参加,充分显示了本届大会在东西方文化交流史上的重大历史意义。

大会的报告分5个部分,第一部分是:神奇的母乳;第二部分是:国际母乳库,世界的农村或是国际性居室。其中分2个小专题,第一个专题是:母乳库传统模式;第二个专题是:母乳库的新的或创新模式。第三部分是:更好的安全性胜过事后道歉:母乳库现代安全性问题。第四部分是:最好的母乳:生物学和营养学角度最理想的捐赠乳。第五部分是:全球指南,我们从这里走向何方?上述各个专题涵盖了包括欧洲母乳库建设历史和现状;母乳库基本设备,房屋要求;母乳捐赠者条件;母乳采集,运输,库存;母乳库指南和相应法律,法规等。

母乳库对国内医务界和社会各界还是一个新的事物。一些基本理念,指南,法规需要进行介绍。母乳富余的妇女自愿捐献自己的母乳均可以申请成为母乳捐赠者。成为母乳捐赠者需要满足健康和营养良好两项标准。申请者经过常规体格检查,常见传染病(包括性传染病),HIV,法定病毒携带的严格检查,排除法规规定的疾病后,被确认为健康者。随后,还需进行营养评估(包括对捐赠母乳营养成分测定),合格者始能作为正式捐赠者进行登记,参加捐赠。母乳采集,运输和保存有着严格清洁,消毒和卫生的标准,参与捐赠的单位和个人均需严格遵守,决不能有任何马虎和渎职行为。在开展母乳库时间较长的国家都有经过国家正式立法程序制定并颁布了母乳库相应法规,法律,学术团体定期修订并颁布母乳库指南。我国母乳库建设在初始阶段除了进行房屋,设备,技术建设外,应当加强母乳库指南,法规,法律的同步建设。避免一哄而起,仓促上马,良莠不齐,事故频出。

一。对母乳成分的新认识—-细胞群和益生菌群

近年来,许多研究表明母乳的营养成分,抗感染物质,激素类和酶活性物质,多种生长因子等对婴幼儿生长发育起着极其重要的促进作用。母乳成分研究新前沿集中在母乳里所含有的细胞群(Cellular population)和以益生菌(Probiotics)为代表的有益菌群。晚近的研究确认了干细胞,增殖细胞,泌乳细胞,和肌上皮细胞等构成了母乳里细胞群的重要成分。乳汁里还含有其他的母体的细胞,从白细胞到上皮细胞。上述这些成分在不同的生理条件和生活环境下会发生不同的变化。这些细胞群对婴幼儿生长发育有重要的调节作用。母乳细胞群生成,分化的调控核心是乳腺干细胞(Mammary stem cell, MaSC)。乳腺干细胞在孕期,哺乳期不断适应生存环境和子代生长发育的需要而产生不同的细胞群。这种演化过程在妇女生命周期里可以重复多次。目前对于这些细胞群如何脱落到乳汁里以及婴幼儿哺乳期间如何消化这些细胞群了解得还不够。对母乳细胞群继续深化的研究将揭示出出婴幼儿生长发育新的调控机制。乳汁里有益菌群包括葡萄球菌,链球菌,棒状菌,乳酸杆,肠球菌和双歧杆菌,这些菌种都应当看作是母乳的常规成分。这些菌种里的某些菌株将成为益生菌的有效组成成分。由于新生儿在病房里停留时间过长时,容易发生感染或自体免疫性疾病。因此,母乳里益生菌类物质就成了抵御这些耐药性菌株感染的有力武器。展望今后,从母乳里提取乳酸杆菌和双歧杆菌可能将成为商品化益生菌产品,供市场使用。因此,健康妇女的母乳有可能成为乳酸杆菌和双歧杆菌等益生菌制品的天然来源。

二。欧洲国家母乳库发展的几种模式

欧洲第一座母乳库始建于1910年,由波兰Stanishaw Progulski 教授在Lwow市Jan Kazimierz大学医学院设立,一直持续到第二次世界大战。二战后在罗兹(Lodz),鲁宾(Lubin),格但斯克(Gdansk),波兹南(Poznan),兹则辛(Szczecin)等五个城市相继开展。1950年波兰卫生部还以法令的形式确认母乳库的地位。但是,在八十年代兴建的罗兹是母乳库到九十年代就关门了,10年后又因为群众的需要和强烈要求重新建立。这是一种典型的母乳库发展现象(波浪式反复型)。表明母乳库的建立,需要社会的理解和支持。波兰在2008年成立了波兰母乳库学会,并加入欧洲母乳库学会。2010年成立母乳库基金,2013年在图郎市(Turun)成立的第一个地区性的母乳库。母乳库发展的形势比较好,存在的问题是,许多母乳库还没有在政府得到注册许可。目前的任务是制定波兰的母乳库指南和将母乳库建设纳入国家法律。意大利全国有28座母乳库,遵照国家母乳库指南的指导开展各项服务。根据最近开展的按照欧洲母乳库学会统一制定的50个问题的问卷调查辨明,96%的母乳库都进行B,C型肝炎和HIV常规检查。对首次捐赠的母乳都进行微生物学检查等。在意大利,母乳库面临的问题时地区发展极不平衡,有6个行政区捐赠者踊跃,而有7个行政区捐赠者则寥寥无几。这是母乳库发展中又一种类型(地区不均衡型)。瑞典母乳库建设具有欧洲母乳库成熟发展的代表性。瑞典有悠久的母乳喂养传统。全国人口900万,有700个捐赠者,每年捐赠6,000升母乳。全国有28座母乳库均设在新生儿科里,可以保证早产儿在生后2-4个小时内得到母乳喂养,保证32-34周的早产儿能够得到及时的母乳喂养。所有的母乳库相互联网合作,该工作网称为瑞典母乳网(Swedishi Milknet)。现在使用的全国母乳库指南是2011年修订颁布的(有英文版)。所有捐赠者首先要通过问卷调查(包括是否吸烟),然后进行体检,细菌学检查,病毒学检查等。捐赠乳在进行巴斯德消毒前也要进行细菌学和病毒学检查。所有的捐赠乳需进行宏量营养素检测。捐赠妇女每捐赠1升母乳得到10-25(平均20)欧元的报酬,这个收入根据法律是免税的。瑞典母乳库建设显示出专业技术-国家法律-社会鼓励完善配套的同步发展模式。

本次大会对如何建立欧洲母乳库工作网进行了深入的研究和讨论。欧洲有一个政府间科学技术协作网(Intergovernmental Framework for European Cooperation in Science and Technology,COST ),COST的重点是在欧洲范围内协调政府基金所资助的研究课题。工作网的行动规划是推动网络建设,而不是研究工作本身。他们有一个重要的项目是“早产儿母乳库及捐赠乳喂养”,其目的是让个成员国分享有关母乳及生化成分的知识以促进母乳库建设。具体内容包括建立不同专题工作组研究母乳成分,母乳强化,收集和运输,母乳处理和分析等课题。组织短期培训班,座谈会,学术研讨会等加强新知识,新技术的传播和培训。以此,提高欧洲母乳库的质量和工作效率。

三.   巴斯德消毒的新进展

巴斯德消毒(Pasteurization)是食品界和医学界沿用已久的传统消毒方法。最初用于红酒,啤酒的消毒,以后扩展至所有液体食物(饮料,白酒,果汁)。对巴斯德消毒法经典的定义是:将食物在特定高温下,经过一定时间的热处理后,迅速撤离高温。经过这种处理可以将食品中的治病微生物杀死,而保留食品中的营养成分。最早的巴斯德消毒法推荐的温度是57-63℃,时间为30分钟。后来统一为62.5℃,30分钟。这就是通常称为经典巴斯德消毒法(Holder pasteurization)。随着科学技术的发展,逐渐了解到这么长的时间高温,或多或少会破坏食物里的营养成分(乳铁蛋白,生长因子),生物活性物质(酯酶的活性)以及免疫物质( IgA)。为了避免这些损失,逐步发展出高温短时(High Temperature Short time,HTST)或超高温短时(Ultra High Temperature Short Time, UHST)方法,具体参数为72-85℃,15-20秒。对种方法的研究报告表明,在72℃,15秒条件下病原体,包括CMV都会被杀死而不会损伤重要的宏量营养素。后来,又发展出超巴斯德法(Ultra-Pasteurization)消毒法,即138℃,2秒。这个方法可以杀灭HTST法未能杀灭的那些病原体。

巴斯德消毒法是因应食品中所含带的病原体而设计的,在那个历史时期,技术上能够采用的方法是加热。晚近的科学技术进步,为处理食品里病原体提供了新方法和和视角。即,不使用热处理,这类方法被称之为冷巴斯德法(Cold Pasteurization),这些方法有:

高压处理法(High Pressure Processing,HPP)或称巴斯卡消毒法(Paskalization)这是对预包装视频消毒的方法。通过高压将食物里的微生物和酶失活。该方法在低温下终止了微生物所引起的化学反应,也不使用添加剂。具体处理是12℃,400MPa,5分钟。这种方法保存了IgA,细胞活素类等,本法的缺点是:在长时间处理时,IgA会有所损失。目前尚缺乏经此法处理后母乳里细菌和病毒完全消失的明确数据。

超声灭菌法(Ultraviolet, UV),使用200-280nm波段。本方法使细菌下降510,而不影响其他营养素的生物活性。

高密度脉冲电场法( High intensity Pulsed electric field, PEF),使用高压脉冲( 20-80 KV/㎝),破坏细胞膜,将细菌杀灭。此法目前还没有运用到商业和工业对奶类进行巴斯德消毒。也没有对人乳进行消毒的数据。

总之,食品界,卫生界仍在继续探讨,改进消毒的方法。探讨的原则是以经典的巴斯德法为标准,寻找新科学技术来完善对食物(特别是奶类)的消毒。消毒的基本要求是,降低细菌510,保存IgA,乳铁蛋白,生长因子等一系列重要营养物质。

四.   母乳安全性新威胁与捐赠母乳强化

常规病毒检查可以把现已明确的法定筛除的常见病毒(HIV,HTLV-,HCMA,肝炎B,C,等)检出。近来的报告指出,在母乳中查出人类乳头状瘤病毒(Hunman Papillomavirus,HPV)。2008年,芬兰报告HPV-16的阳性检出率为4.5%。截止到2012年,意大利,日本,澳大利亚相继报导在哺乳妇女的母乳中检出HPV。学术界担忧,对于高危人群,通过母乳喂养可以将这种病毒直接传给婴儿。但是,希腊(5)的研究说在母乳中并没有检出此种病毒。目前认为经典的巴斯德消毒(62.5℃,30分钟)可以完全杀灭HPV活性。但在母乳捐赠时对捐赠母乳的PHV检测要作为一项重要的监测项目。

另一个需要加强监测的病毒是朊病毒(Prions)。1998-2011年间,英国所报告的克罗伊兹费尔特-雅各布病(Creutzfeldt-jakob disease,vCJD,俗称,疯牛病)的病例占全球报告病例的78%。这是食用牛脑海绵状组织后引发的脑病(Bovine Spongiform Encephalopathy,BSE),其病原体为朊病毒。从1997年起英国对与vCJD有关的全食物链都进行相关监测。发现有4例伴随血传播,表明人-人传播是可能的。后来,在英国有发现在羊身上也检出了朊病毒蛋白。因此,对于母乳喂养和捐赠母乳检测朊病毒提高了警惕。

捐赠乳的营养强化问题是母乳库工作中需要重视的一个学术领域,需要基础研究和理论计算。国内对母乳强化剂在实际使用中有了一定的熟悉和了解;但是对其理论计算和准确,正确诊断使用还有待提高。当捐赠乳仅仅作为一般营养物喂饲时,强化与否并不重要;但是,如果捐赠乳是婴儿唯一的营养源时,就必需对捐赠乳进行强化。在早期营养中,缺乏营养素会严重影响体格,神经-能力发育,特别是大脑发育。略微多摄入一些营养素一般不会引起后遗症,但是蛋白质是一个例外。如果蛋白质摄入达到或超过6g/kg/日,会引起代谢网络重组,造成多器官发育损伤。这种损伤在低蛋白质摄入是却不会遇到。蛋白质摄入量在4-5g/kg/日时尚未发现有上述损伤作用。或许正是这个原因,一般母乳强化剂的蛋白质含量都较低。一般市售母乳强化剂只能提高蛋白质含量2.6g/100ml。尚不能达到使体重≤1200 g 早产儿每日摄取4g/kg蛋白质的需求量。要满足这个需求,需要强化乳达到蛋白质含量为3g/100 ml。强化捐赠乳比强化蛋白质含量小于0.9 g/100ml的足月儿生母母乳容易。强化捐赠乳需要使其升高的本质含量达到2.1 g/100 ml。目前市售粉状强化剂,仅仅能提升蛋白质含量1.0-1.1 g/100 ml,使其蛋白质含量仅仅达到1.9-2.0 g/ 100 ml。液体强化剂可以提升蛋白质含量1.8 g/100 ml ,从而使强化后的母乳达到营养需求。在喂哺极小婴儿时,选择强化剂的强制性要求是要使用能够提升蛋白质含量2.1 g/100 ml 的强化剂,即使这样,其体格生长和神经认知发育也勉强达到要求。

五.  建设母乳库是促进母乳喂养政策的一个重要组成部分

欧洲儿科肝病,消化道疾病与营养学会(The Committee on Nutrition of the European Society for Pediatric Gastroenterology ,Hepatology,and Nutrition,ESPGHAN)最近颁布文件指出(1)母乳喂养不仅对足月儿必需的,对早产儿也是必需。在临床上广泛使用捐赠人乳(Donor hunman milk,DHM)的一个重要原因是它有效地降低了坏死性结肠炎(Necrotizing enterocolitis,NEC)发生。与配方粉相比,母乳库(Human milk bank,HMB)没有降低出院后母乳喂养率,反而增加了生后第一周母乳喂养率(2)。该文件进一步指出,新鲜的生母母乳(Fresh own mother’s milk,OMM)是早产儿第一选择,在无法获得OMM时,推荐使用DHM为备选。母乳库建设是推进母乳喂养的一个重要组成部分,是儿科学术建设的一个重要方面。

母乳库库存母乳的用途,在初始阶段主要是作为营养源用于供应那些没有母乳的新生儿,早产儿/低体重儿。我国儿科学者刘喜红博士在大会上做了母乳库库存母乳用于严重外科疾患术后因常规营养支持未能奏效的严重营养不良早产儿/新生儿营养抢救的病例。显示在喂饲库存母乳喂养几天之内(三天,总喂饲量25毫升,体重增长0.5公斤)引起大会关注。这个研究表明,DHM作为临床营养学抢救手段对早产儿/低体重儿,重症营养不良新生儿抢救的重要作用,扩大并深化了对DHM的认识和应用。母乳库建设需要儿科医师,微生物学家,病毒学家,食品学专家,细胞学专家等多学科共同努力。在医学发展的历程中,血库的建立挽救了无数人的生命。可以预见,母乳库的建立将是儿科发展史上又一个里程碑式的事件,将会挽救更多的婴幼儿的生命。